Luiz Eduardo Prado de Oliveira
Pero quién viendrá ? Y por dónde ?
(Mais qui viendra ? Et par où ?)
Romancero sonámbulo
Federico García Lorca
Je veux ici aborder quelques questions soulevées par les différentes modalités d'approche des psychoses et revenir sur quelques questions posées par des collègues.
Contrairement à un préjugé qui peut se répandre, ce ne sont pas les personnes âgées les bénéficiaires du soutien psychothérapeutique à domicile. Au contraire, les personnes âgées qui restent à domicile souhaitent plutôt ne pas être dérangées et présentent toute sorte de résistances à ce qu'elles ressentent comme un envahissement, y compris les résistances les plus graves, notamment les risques de détérioration rapide de leur santé physique.
Les principaux bénéficiaires du soutien psychothérapeutique à domicile sont :
- les familles renfermées sur elles-mêmes et au tour d'un ou plusieurs de leurs membres présentant des troubles psychotiques plus ou moins prononcés. Ces familles peuvent reconnaître ces troubles et s'identifier de manière confuse à cette souffrance, développant alors des mécanismes pour le nier. Elles peuvent aussi essayer de rejeter ce(s) membre(s) et ne pas y parvenir, dans la mesure où il s'agît de leur trouble à elles ;
- les mères ayant fait un épisode dépressif de courte durée après un accouchement ou une séparation conjugale et qui restent seules avec leurs bébés ou leurs enfants ;
- les personnalités "limites", qui refusent tout contact avec la psychiatrie et le monde hospitalier, ressentis tous deux comme dangereux dans la mesure où ils viendraient souligner l'existence des troubles psychiques. Le psychologue et l'infirmière sont alors perçus comme "moins menaçants" ;
- les personnes dont le trouble psychique s'est manifesté à travers un accident ou un trouble physique rendant leur déplacement apparemment impossible ;
- ce sont aussi, enfin, des personnes qui présentent des combinaisons diverses de ces caractéristiques.
Il s'agît de toujours de l'occasion d'une prise en charge d'un groupe familial souffrant et réfractaire aux soins classiques.
La famille où s'installe la folie développe des manières d'être, des modes de fonctionnement, de conversation, de distribution de l'espace et des rythmes d'échanges, qui concurrent à la psychose, alors qu'ils devraient l'éviter. Ceci est vrai pour chaque élément de la famille et à plus forte raison pour celui qu'on désigne comme fou.
Cette façon d'être implique la négation de l'autonomie de la pensée de chacun par tous, aussi de ses sentiments, de sa sexualité, de sa façon d'être. Toute originalité dans l'enchaînement des signifiants est niée ou envahie avec une fréquence insupportable. Tout doit avoir immédiatement un sens préconçu depuis toujours, faute de quoi une complète absence de sens est déclarée.
Chacun doit servir de sein-poubelle livré à l'identification projective de tous. Chacun est l'objet des clivages de la part des autres, qui le soumettent à leurs propres clivages, qui le morcellent ou le pulvérisent. La folie se manifeste souvent par sa négation.
La fréquence de la prise de parole par l'énoncé — "excusez-moi de vous couper" — est remarquable.
Le plus souvent cette famille, ou l'un de ses membres, n'est pas en état de demander franchement et positivement de l'aide. Leurs difficultés sont signalées par d'autres ou atteignent des manifestations explosives. Le signalement de ces personnes au secteur psychiatrique est fait par un médecin généraliste, par un médecin d'une autre spécialité, par une assistante sociale, par un familier rendu soudain plus soucieux quant aux possibilités d'évolution des troubles de son proche, plus rarement par un patient lors d'une crise plus violente.
Le psychiatre, après une ou quelques visites à domicile ou bien après un ou quelques entretiens avec un membre de la famille, pose l'indication et annonce la venue des psychothérapeutes, soit un psychologue et une infirmière. Je reviendrai à la question de ce dispositif soignant. Pour l'instant, je veux conclure les réponses à cette première question par l'indication de la formule le plus souvent employée par le psychiatre, formule à laquelle je reviendrai également : " quelqu'un viendra ".
Qui dévoilera ce qui est déjà là, en souffrance, pour se faire entendre, apparaître à la lumière, dans la réaffirmation d'un cadre, selon le poème de Lorca — " el barco sobre la mar y el caballo en la montaña " — qui ne cesse pourtant pas de se dérober — " pero yo ya no soy yo, ni mi cas es ya mi casa ", dans un contexte d'inceste, d'homosexualité et de meurtre, où l'abandon du désir impose l'impératif du besoin. La violence des transgressions possibles, inscrites dans l’ordre des choses (telles que nous rappellent différents épisodes de la Bible ), cette violence impose le rappel de l’évidence de cet ordre — le bateau sur la mer et le cheval à la montagne, et non pas l’inverse, par exemple. La sexualité psychotique, sur un de ses versants, ne comprend pas la séduction. Elle n'amène pas, ne surgit pas, n’éclôt pas, elle fait effraction. Elle ne connaît pas l'érotisme, elle se réduit à l'excitation. Pas d'intimité, mais du tout venant. Elle n'est pas de l'ordre du désir, mais du besoin. Elle finit par s'anéantir et ne s'exprimer qu'en tant qu'agression. Violente et idiote agressivité.
Ces approches théoriques avancées, convient-il d'apporter quelques exemples cliniques avant d'aborder la prochaine question, pour mieux la saisir et préparer des modes d'approche de celle qui s'ensuivra.
Pratiques de la psychothérapie en cothérapie
Premier exemple clinique. Mme Manget prend contact avec l'accueil du centre-médico-psychologique. Elle est reçue par une infirmière et immédiatement après par un psychiatre, vue l'urgence comprise par notre collègue. De manière très confuse, Mme Manget craint qu'un suicide ne se produise dans sa famille. Le psychiatre lui propose une prise en charge personnelle et demande à l'infirmière d'organiser une visite à domicile. Notre collègue, craignant le pire, me contacte. Un entretien à domicile est fixé. La veille de l'entretien Mme Manget appelle pour décommander la visite. Un de ses fils s'est suicidé. Nous décidons rapidement, soucieux de suicides en série, l'infirmière et moi, avec l'accord du psychiatre, de maintenir un entretien, fixé juste après l'enterrement qui inaugure un long et violent deuil dans cette famille.
Deuxième exemple. Le médecin responsable de l'accouchement de Mme Kolka contacte le psychiatre de notre service et lui fait part de ses soucis. Cette mère a fait un début de psychose puerpérale, son mari en a fait autant, qu'adviendra-t-il du bébé, vu que les parents sont partis contre avis médical ? Le psychiatre contacte ce couple, offre ses services et reçoit un bon accueil. Elle voit la mère à domicile, accompagnée d'une infirmière. L'équipe conclue qu'il s'agît d'une psychose puerpérale familiale, sortie du milieu hospitalier, mais poursuivie à bas bruit dans l'enceinte d'un appartement où la richesse des meubles rend confuse la compréhension du comportement de ses occupants, leurs habitudes clandestines, les stores toujours mi clos. Le psychiatre pose l'indication d'un soutien psychothérapeutique à domicile, l'infirmière l'accepte, les deux me contactent. L'infirmière, dans un premier temps, assure un relais, avant de devenir cothérapeute à part entière, jouant un rôle auquel cet enfant doit peut-être sa survie.
Troisième exemple. Belle jeune mère, Mme Holmes a essayé de se suicider après une séparation conjugale. À juste titre les médecins de garde aux urgences conseillent des démarches en vue d'une psychothérapie. Mme Holmes se rend à des consultations dans le secteur privé, puis à notre service. Rien n'y fait. Elle ne peut pas supporter les psychiatres et les choses se sont mal passées avec les psychologues. Elle confie à une secrétaire son souhait de rencontrer quelqu'un qui constaterait ce qui se passe chez elle. Je la contacte et annonce ma visite avec une collègue. Elle refuse. J'annonce ma visite, seul. Elle accepte. Mme Holmes, à la fois fragile et forte, ses rêves témoignant d'un fonctionnement schizo-paranoïde presque, mais sa présentation montrant des puissantes défenses "hystéro-athlétiques", entre-temps avait pris contact avec la direction des assistantes sociales du secteur, qui avait expliqué notre mode de fonctionnement et sa confiance à notre égard. Cette jeune mère éprouvait le souci de la constatation de la réalité matérielle de ses difficultés avec ses deux enfants, avant de pouvoir engager une démarche qu'elle souhaite plutôt jungienne que freudienne. Elle refuse tout contact avec le service, essayant de beaucoup personnaliser sa relation avec moi. Elle a divulgué auprès des assistantes sociales un fantasme inscrit ou non dans le réel d'avoir rendu amoureux un généraliste du secteur et j'insiste pour qu'elle puisse se rendre à des entretiens dans le cadre du centre médico-psychologique, malgré son refus de rencontrer un autre membre de l'équipe. Après quelques entretiens, et peut-être rassurée quant à l'accueil que me réservent ses enfants, elle accepte. L'équipe est tenue au courant de l'évolution de la situation.
Quatrième exemple. M. Coq est suivi par un psychiatre, qui décide du bien-fondé d'une hospitalisation de jour. Il associe une infirmière au suivi, pour qu'elle puisse assurer le relais avec le nouveau cadre. Elle accompagne M. Coq une première fois au restaurant et constate son état d'angoisse extrême devant l'inconnu. Inutile d'insister pour l'hôpital de jour, puisqu'il ne viendra plus aux entretiens. L'infirmière propose un soutien psychothérapeutique à domicile, ce que le psychiatre accepte. Immédiatement, la tante de M. Coq, avec qui il vit, s'associe aux entretiens. Nous n'avons jamais rencontré de situation où un membre de la famille présent au domicile lors des entretiens n'y ait pas venu participer.
Cinquième exemple. Un psychiatre reçoit M. Lacroix, âgé et souffrant de maux divers, dont une dépression certaine. Il est souvent question de la présence d'un fils au domicile, souffrant lui aussi. À une question, M. Lacroix répond : " Mon fils est tombé sur la tête et a perdu une jambe. " Surpris, le psychiatre propose une visite. Rapidement l'infirmière qui s'en charge propose un soutien psychothérapeutique à domicile et l'équipe l'accepte. Les entretiens se dérouleront en cothérapie.
Sixième exemple. Jeune mère, Mme. Mohey contacte notre service. Enceinte, elle craint d'exercer des violences sur son enfant de deux ans. Elle se refuse à rencontrer un psychiatre, car elle ne veut pas de médicaments, mais cherche seulement quelqu'un à qui parler. L'infirmière qui l'accueille, soucieuse avec ce qu'elle raconte, lui propose une visite à domicile. Après anamnèse, elle pense au bien-fondé d'une prise en charge en cothérapie. Cependant, les manipulations de Mme. Mohey sont telles que nous finissons en situation de soutient psychothérapeutique individuel à domicile pour une très courte durée. Le transfert établi, elle peut me faire part de l'étendue de son désarroi, de sa solitude et de sa dépression. Je lui parle de l'utilité des médicaments et elle accepte de rencontrer un psychiatre en ma compagnie. Je lui amène ma collègue, envers qui un bon transfert s'établit. Mme. Mohey accepte de prendre un traitement et une cothérapie est reprise.
Le soutien psychothérapeutique à domicile est une décision collective de l'équipe soignante, après proposition du psychiatre, des infirmiers ou infirmières, des assistantes sociales ou d'autres intervenants du secteur.
Deuxièmement, la question du cadre.
Cette question m'est apparue d'abord sans intérêt. Le soutien psychothérapeutique à domicile s'inscrit à l'origine de la psychanalyse. La question du cadre serait venue créer d'inutiles problèmes. Son histoire dans la pensée psychanalytique en témoigne.
En effet, Anna O., Emmy von N., Katharina sont traitées par Freud à leur domicile, cette dernière même pendant ses vacances . Pendant les années 40, un auteur comme Ella Sharpe expose un cas où les séances psychanalytiques sont conduites au cours de promenades au tour d'un parc . Le cadre ne semble pas poser des problèmes à ces analystes.
Quand Bleger introduit la notion de cadre, dans les années 50, il désigne d'abord le lieu de la cure. Très vite cependant l'élément central du cadre sera considéré comme la personne elle-même de l'analyste. L'idée d'une neutralité du cadre dont le centre est la personne physique de l'analyste sera source de paradoxes : le cabinet de Freud n'était pas neutre, mais au contraire hautement personnalisé ; Anna Freud tricotait des maillots pendant ses séances et les offrait ensuite à ses patients ; un analyste qui s'habille régulièrement avec des costumes de la même couleur, à la recherche de la neutralité, trahit dans sa recherche une caractéristique personnelle.
Le cadre ne se réduit ni à un lieu, ni aux préférences vestimentaires. Il devient la pensée elle-même de l'analyste. Cependant, cette pensée ne se conçoit pas isolée et solitaire. Elle se forme à partir du transfert et du contre-transfert. Et, encore plus, la pensée de l'analyste et celle du patient, le transfert et le contre-transfert, ne sont pas des abstractions. Ils se définissent à partir de l'ensemble des signifiants que l'un et l'autre présentent dans leurs échanges, ainsi que de la régularité de leur présentation, ou de leur rythme, ce qui renvoie à la dimension temporelle du cadre. La question du lieu de la séance est doublée par la question de la temporalité de l'intervention psychanalytique et de la pensée, y compris de la pensée inconsciente.
La question du cadre est complexe. Nous ne saurons la réduire à un seul de ses termes sans prendre en considération les autres. En fait, ce n'est pas une question, mais une constellation de questions. Quand le problème se pose dans le champ psychanalytique d'une psychanalyse sans divan, il apparaît tissé d'éléments idéologiques tels que sa résolution purement psychanalytique est compromise. La bifocalité ne correspond pas à une véritable cothérapie, en ceci qu'elle suppose une différenciation fonctionnelle entre les deux thérapeutes beaucoup plus large que ne le supporte la cothérapie psychanalytique. Par exemple, en situation de thérapie bifocale, l'un des thérapeutes prescrit des médicaments ou tout autre sorte de médiation, alors que l'autre se sert de la parole, les deux ensemble pouvant réfléchir conjointement sur le transfert du patient à leur égard. En cothérapie, les psychothérapeutes travaillent essentiellement leurs liens inter-transférentiels dans leur articulation avec les liens transférentiels qu'établissent avec eux le patient, le couple ou la famille .
Cependant, il ne reste pas moins qu'il est possible de définir des lieux, qui seront assimilés à des "cadres". Les lieux du centre médico-psychologique ou du dispensaire de santé mentale, les lieux d'hospitalisation, les lieux d'habitation du patient, la disposition des choses dans ces lieux, les lieux de déplacement enfin entre tous ces lieux. Ce sont des lieux accueillants ou menaçants, des lieux de repos ou d'inquiétude, des lieux remplis de choses qui représentent des histoires, des lieux peuplés ou désertifiés malgré la présence humaine, des lieux de jouissance ou de souffrance, des lieux signifiants. Dans tous les cas, des lieux où se déploient des pensées ou l'impossibilité de penser. Les cothérapeutes sont amenés à se déplacer entre ces différents lieux, du domicile aux unités de soin, en passant par le dispensaire, le centre médico-psychologique ou l'hôpital de jour. Ce sont des thérapeutes nomades. La bonne évolution de la prise en charge de la famille où la folie s'est déclarée est à ce prix. Les appels téléphoniques ou le courrier ne remplacent jamais la présence physique. Le cothérapeutes sont les contenants d'un transfert au-delà des murs, erratique.
La pensée est le noyau du cadre psychanalytique. Elle est nourrie par le transfert et par son repérage. La cothérapie correspond à l'effort de mise en commun de la pensée.
Troisième question : celle du transfert.
Quelqu'un viendra, l'engagement du transfert. Nous remarquons que l'annonce fait par le psychiatre du cours qu'il entend donner aux choses correspond à ce qui fonde nos cultures. Quelqu'un viendra est la formule de l'Annonciation. Qui viendra ? Le Messie. L'enfant-roi. Le sauveur. L'archange. L'étranger. Le bon grain. Mais aussi la mort, le pire, le diable, le puant, la foudre, l'indifférencié. Les cothérapeutes sont les émissaires de la médiation entre ces extrêmes, alors qu'ils sont perçus comme en faisant partie. Ce sont des étrangers qui deviendront familiers. La liaison entre ces extrêmes est d'autant plus tendue que le transfert est psychotique. Il y a des psychoses de transfert, sans doute. Il y a certainement du transfert psychotique et cela dans tous les sens. C'est l'essence du transfert psychotique : que ce soit dans tous les sens et non pas dans un seul sens.
Le transfert psychotique porte sur le psychiatre, sur le psychologue, sur l’assistante-sociale, sur l’infirmier et sur l'infirmière, sur l’ensemble de l’équipe soignante, envers leurs paroles, leurs mouvements, leurs vêtements, envers les lieux de soin, envers les médicaments, envers cet ensemble, de manière concomitante ou disjointe, fragmentaire ou agglomérée. Chaque organe du corps et chaque fonction d'organe, clivés dans la psychose, agglomérés dans la famille où la psychose s'est installée, sont l'objet de transferts envers les choses du monde, envers le couple thérapeutique, envers les équipes soignantes.
Le transfert familial est particulièrement évident quand les cothérapeutes comprennent que la famille attribue à l'un d'entre eux la place d'un ancêtre, prenant l'autre comme objet d'étayage, ou bien lorsque c'est au couple de cothérapeutes que la place d'un couple ancestral est attribuée. Mais il y a aussi le transfert de la famille psychotique, qui cherche à reconnaître dans les objets ou les vêtements du couple de cothérapeutes ou de l'équipe soignante les vêtements ou les objets d'un ancêtre par exemple, à projeter sur ce couple des anciennes querelles de familles qui durent depuis des générations . Dans la mesure de la gravité du démantèlement psychotique, bien avant de pouvoir signifier une famille ou une pensée, le couple thérapeutique ou l'équipe soignante signifie une multiplicité de corps, d'organes et de fonctions, par exemple tel soignant est considéré comme "chaleureux" et tel autre comme "froid", encore un autre comme "une tête pensante" et un quatrième comme d'une grande habilité manuelle. Les soins sont ainsi démembrés et cessent d'exister dans leur globalité.
Ce qui pose problème dans le transfert psychotique est son repérage et son encadrement. Ce problème est particulièrement intensifié dans le soutien psychothérapeutique à domicile. L'impossibilité où se trouve le patient et sa famille en souffrance de se rendre à un lieu de soin, de quitter leur domicile, doit être compris comme une modalité du transfert familial psychotique. Dans ce cas, le domicile propre est investi comme lieu d'oscillation entre auto-érotisme et narcissisme. Il devient carapace ou coquille. L'accueil du couple thérapeutique constitue la seule possibilité d'investissement objectal externe au monde clos du domicile, la seule possibilité de reconnaissance de l'étranger en tant que représentant de l'altérité du monde, de son étrangeté.
Fondamentalement, le transfert psychotique est tiraillé entre des extrémités. Entre la scène primitive et la fin des temps, entre l'originaire et la mort, entre l'identique et l'étranger. D'où le dispositif particulier du soutien psychothérapeutique à domicile qui est la constitution du couple thérapeutique, convenable d'une manière générale aussi à toute prise en charge du transfert psychotique.
Quelques exemples de repérage du transfert psychotique au cours des entretiens à domicile.
Ces entretiens se déroulent le plus souvent au tour de la table, élément central de la vie de la famille, rarement en salon, comme au cours d'une visite mondaine.
Je reviens à mon premier exemple clinique. Dès que nous rentrons au domicile de la famille Manget, je me sens épuisé. Leur salle de séjour est vide, tout s'entasse dans le coin télévision, devant laquelle il n'y a qu'un seul fauteuil. Mme Manget nous place au tour de la table. Elle, devant l'infirmière, sa fille devant moi, et le père entre elle et l'infirmière. Je suis très soulagé que ma cothérapeute prenne l'initiative de l'entretien et heureux de pouvoir compter sur elle. Les entretiens se terminent pas des violentes disputes entre la fille et son père, qui a décidé que les maux du monde viennent du caractère machiste et patriarcal de notre culture et que leur solution réside dans la reconnaissance aux femmes de leur pouvoir, de tout leur pouvoir. Son épouse, qui ne demandait peut-être pas tant, en sera confondue.
Mme Manget insiste souvent pour savoir qui nous sommes. Elle le fait tant et tellement que nous décidons tacitement de ne rien répondre. Il est évident que Mlle Manget doit être hospitalisée. Depuis une dizaine d'années elle ne quitte quasiment plus le domicile familial et rarement sa chambre ou son lit. En outre, elle souffre d'une hépatite C, d'insomnies et d'une toxicomanie médicamenteuse désordonnée. Nous nous acheminons vers une décision d'hospitalisation, après l'accord du psychiatre responsable de cette prise en charge, mais Mlle Manget n'accepterait d'hospitalisation que dans un service homéopathique. Au cours d'un dernier entretien, Mme Manget se place face à moi. Elle est particulièrement insistante dans ces questions sur nos qualités respectives. J'ai les yeux rivés à une liste de noms sur un bout de papier, où Mme Manget cherche à inscrire quelque chose. Je lui demande si c'est la liste de tous les médecins que sa fille a déjà consulté et elle confirme ma supposition. Ma cothérapeute intervient, éclatant d'une joyeuse exclamation à mon intention. " Elle cherche à nous inscrire aussi ! " Mme Manget pour sa part, rageuse, crie : " Mais vous n'allez pas nous dire quand même que vous êtes des archanges ! " — " Si, justement ", j'interviens à mon tour. " Et nous sommes venus vous annoncer que votre fille doit être hospitalisée là où nous pouvons le faire et non là où sa fantaisie la guide. Tous les autres archanges du service vous le confirmeront." Mlle Manget, pour la première fois, éclate de rire et accepte.
Le jour de l'hospitalisation le couple parental décommande l'ambulance. Nous voyons s'éloigner la possibilité de l'application de notre décision, alors que Mlle Manget a déjà ses valises prêtes. Obtenir une autre ambulance est impossible. Les places dans le service sont rares et se prennent vite. L'équipe risque de se décourager. Nous décidons de transporter Mlle Manget dans notre véhicule personnel, malgré le risque. L'hospitalisation se déroule dans des bonnes conditions. Le couple parental est suivi en psychothérapie par le psychiatre. En l'occurrence, le signifiant du transfert oscille entre un élément sur une liste et le jeu des archanges, entre l'impotence du réel inscrit sur la liste et la toute-puissance de l'imaginaire attribuée aux archanges.
Je reprends mon cinquième exemple clinique. La famille Lacroix investi beaucoup la télévision. Ils sont abonnés aux services disponibles. Néanmoins, un seul fauteuil se trouve devant le poste et certaines positions autour de la table impliquent qu'un ou autre des membres de la famille ne partage pas les rejouissances télévisuelles. Ma cothérapeute remarque l'importance de cette exclusion et nous décidons de ne pas accepter les places qu'à chaque entretien nous sont offertes, mais de nous placer nous-mêmes. Devant la table se tient un tableau assez naïf d'un enfant triste qui pleure.
La situation de cette famille est assez confuse. Les trois hommes, à savoir le père et ses deux fils, ont fait des accidents qui leur ont valu des invalidités plus ou moins graves, notamment le plus jeune, qui a perdu une jambe et qui doit porter une prothèse. L'inconfort de cette prothèse et ce qu'il entraîne comme immobilisme cache mal une dépression d'allure, sinon schizoïde, du moins accompagnée d'un état si régressif que nous pensons à quelque malformation congénitale. La relation du couple parental est détestable et la mère ne se réfère à son fils qu'en termes de " son bébé ". Souvent, lorsque ma cothérapeute remarque que depuis longtemps il n'est plus un bébé, elle rencontre toujours les plus vifs et joyeux dénis de la part de cette mère — véritable mater dolorosa. " Ça ne fait rien. Il sera toujours mon petit bébé ", dit-elle, en jouant à la poupée. Moi, pour ma part, je me contente de leur faire part de mon étonnement au sujet de ce tableau d'un garçonnet qui pleure au-dessus de leur table, veillant à leurs repas et soirées.
Le but des entretiens est d'amener la famille à accepter une hospitalisation de jour pour leur fils et d'amener celui-ci à considérer comme possible de quitter son domicile. Notre difficulté nous semble résider en ceci que les hommes de la famille et les membres de leurs corps semblent peu différenciés dans la pensée de la mère. Nous pensons même à des pratiques incestueuses qu'elle mènerait auprès de son fils impuissant au cours de ses bains, par exemple. Nous faisons aussi l'hypothèse de notre indifférenciation à leurs yeux.
À la fin d'une année d'entretiens hebdomadaires, le jeune homme commence à bouger, si l'on peut dire. Il se déplace plus facilement, a pris des mesures pour changer de prothèse et se dispose à venir à l'hôpital de jour. De manière concomitante, le couple parental raconte leur rencontre, leurs premières années de vie commune, les coïncidences où s'inscrivent leur narcissisme. Nés le même jour, avec une année de décalage, par exemple. Mariés le jour de leur naissance, encore. Signifiants du narcissisme, certes, mais du fait qu'ils nous les expriment, notre altérité est reconnue. Peu après la décision de fréquentation de l'hôpital de jour, fermement soutenue et stimulée par nos collègues qui y travaillent, le tableau du pleureur disparaît des murs. Signifiants du transfert, entre tableau télévision et accidents.
Le transfert s'exprime souvent au moyen des choses, de leur déplacement, de leur disparition, de leur apparition. Dans le soutien psychothérapeutique à domicile sans doute, mais aussi dans la cure conduite dans le cadre plus restreint de nos cabinets. À domicile, une plante, un bouquet de fleurs sur la table, une fenêtre ouverte qui demeurait en permanence fermée. Dans nos cures, un nouvelle coiffure, un nouveau vêtement ou un arrangement plus joyeux des vêtements habituels, une façon légèrement différente de se porter, de fixer le regard. Chacun de nos patients est porteur d'autant de signifiants que les grains de sable du désert. Notre risque, dans le soutien psychothérapeutique aux familles et à leur domicile est d'être noyés par eux ou bien d'être envahissants dans l'expression de leur reconnaissance.
Parfois cet envahissement est justifié. Mme Kolka, sujet de mon deuxième exemple clinique, nous provoque, pour comprendre la loi. Son mari l'aide très activement dans ces provocations. Elle, issue d'un milieu grand bourgeois, lui, d'un milieu ouvrier. Il a fait fortune tout seul et a tout perdu à la suite des mauvais conseils de son beau-père et du train de vie que le couple a entendu mener pendant quelque temps. "Tout perdre" est le signifiant de la dépression, qui les empêche de comprendre qu'un enfant leur est venu signifier d'autres expériences.
Je suis assommé et effrayé par les mots de Mme Kolka. " Vous savez, j'ai eu un petit chien que m'a donné mon mari. Un soir quand il n'est pas rentré, j'ai écrasé sa tête contre le mur. Des fois, quand je reste seule, j'ai peur de recommencer avec le bébé." Ma cothérapeute intervient vite. " Si jamais vous nous tenez des propos pareils, je vous amène tout de suite à l'hôpital psychiatrique."
Je suis admiratif. D'où lui vient ce courage, cette fougue ? Elle a raison, mais elle n'aurait jamais eu dans l'immédiat les moyens de tenir ses paroles. Elle est infirmière, elle n'est pas médecin ou psychiatre. Ce pouvoir qu'elle réclame devant l'horreur, elle ne l'a pas. Mais elle a un autre, qui lui vient de ses années d'expérience. Elle a signifié à Mme Kolka qu'il s'agissait avant tout de signifiants, de propos qu'elle tenait, et que pour contrer le danger qu'ils envahissent le réel, elle était prête à devenir à son tour envahissante. Ma cothérapeute avait repris la sagesse violente de Pantagruel. Rabelais : " Si les signes vous faschent, ô quant vous fascheront les choses signifiées !"
Par ailleurs, cette jeune mère cherche à nous communiquer aussi sa crainte qu'une extrême violence ne lui soit faite, son mari cherchant à la disqualifier en tant que mère, en la faissant apparaître comme folle, pour lui prendre son enfant et le confier à sa propre mère, remplaçant ainsi un petit frère mort dans un accident trente ans en arrière.
Ainsi se joue le contre-transfert induit par le transfert psychotique. Entre le vide et le trop plein, l'effort de compréhension.
Quatrième remarque : le couple psychothérapeutique.
Je peux avancer quelques idées. Comme les hommes et les femmes souffrent de la maladie de la mort, ils se sont décidés à l'affronter en se reproduisant, en recréant la vie. Searles considère en effet que la "fécondation" est le modèle de tout médicament accordé à quelqu'un qui souffre.
Ou bien : la résolution du complexe d'Œdipe ne peut venir que de la commutation des positions que chacun peut occuper au cours de l'élaboration qu'il en fait. L'enfant, pour le parachever, deviendra parent. Le refus d'occuper cette position serait lié à des fantasmes de meurtre au sujet de la scène primitive.
Ou encore : extrêmement angoissé par ses fantasmes de violence à ce sujet, l'être humain se décide à rejouer cette scène pour savoir ce qu'il en est. À cette occasion, il peut découvrir la tendresse.
D'autres questions apparaîtront à partir de ces idées et j'y reviendrai. Notamment celle de l'homosexualité et de l'inceste dans leur rapport à la psychose. Pour l'instant je me restreins à la conception du couple psychothérapeutique, qui suppose aussi une conception du couple tout simplement.
L'humanité n'a pas attendu les systémiciens et les psychanalystes pour développer une pensée sur le couple et la famille. Depuis Xenophon jusqu'à Deleuze, les philosophes en ont fait un objet privilégié de leur réflexion. Le couple est conçu par Platon, à travers le mythe d'un hermaphrodisme originaire, avec ses implications bisexuelles et homosexuelles. Pour Marx, dans le couple, chacun est pour l'autre le témoin de son existence, chacun est pour l'autre médiateur de sa relation au monde, chacun représente pour l'autre l'altérité et la diversité de l'univers. Le couple présente l'altérité, posée d'emblée comme fondée sur la différence des sexes, la séduction et le désir, la reconnaissance de l'autre en tant qu'énigme. Dans ce sens, le couple homosexuel obéit à des modalités particulières d'inscription de la différence des sexes. La "machine célibataire" de Deleuze, cet en deçà de l'altérité et du narcissisme, correspond à une forme de pensée qui, échappant au couple et à la réflexion sur l'altérité, abandonne du même coup sa capacité de penser l'identité et s'enfonce dans le corps, dans les éléments marécageux, durs, liquides, moux, spongieux, qui forment les corps.
Très tôt Federn a compris l'intérêt de la constitution du couple thérapeutique dans le traitement des psychotiques, mais il est resté prisonnier de la conception idéologique qui différencie l'approche d'une pensée par une autre pensée et l'approche d'un corps souffrant par un corps soignant. Autrement dit : les formations idéologiques conséquentes à l'organisation du monde selon une hiérarchie à laquelle devaient obéir, d'un côté médecins-psychiatres-psychanalystes, d'autre côté infirmiers-infirmières, chacun organisé pour sa part en autant d'autres hiérarchies, venait s'opposer à l'élargissement de la pensée psychanalytique. Cette idéologie a porté préjudice aux divers efforts de psychothérapie institutionnelle. Quand Searles s'étonne du romantisme qui envahit la cure des psychotiques telle qu'il la conçoit, il ne se doute pas que ce romantisme est la conséquente immédiate de la situation duelle où il s'enferme avec ses patients.
Les expériences du psychodrame analytique et de la prise en charge thérapeutique familiale et groupale, qui ont permis la reconnaissance des mouvements inter-transférentiels entre les soignants, sont venues rendre possible l'approche de la notion de cothérapie, qui laisse derrière elle les notions de formalisme hiérarchique et de préjugés idéologiques liées aux psychothérapies institutionnelles, sans pour autant menacer le cadre de l'institution, mais, au contraire, en le reviviant .
Une autre approche est devenue possible. Devant un psychotique ou devant des modes de fonctionnement psychiques qui tendent vers la psychose, vers l'enfoncement de la pensée dans l'intérieur des corps, perdue dans des soucis quant aux origines et quant à la fin des temps, tous deux conçues comme porteuses d'une violence inouïe, le couple thérapeutique constitue une possibilité de triangulation, en présentant une pensée qui se forme au fur et à mesure de son élaboration. Devant la "machine célibataire" se dresse la pensée de l'altérité, en couple, occasion où le psychotique peut appréhender son altérité et commencer à repérer ses propres possibilités de différenciation. Le couple cothérapique présente au psychotique la possibilité de la mise en commun de la pensée, de son partage, de l'accueil mutuel des pensées, de l'acceptation d'une pensée par une autre dans la reconnaissance d'un même questionnement sur la psychose et ce qui la fonde, à savoir l'incestuel et le mortifère.
La pensée est sans doute individuelle, en ceci qu'elle obéit à des signifiants transgénérationnels remaniés par un sujet. Mais elle est aussi immédiatement groupale. Elle se manifeste immédiatement selon deux axes : un axe synchronique, en fonction du groupe où chacun se trouve ; un axe diachronique, en fonction de l'histoire de chacun. Le sens de la pensée n'est jamais unique, mais multiple, obéissant aux articulations de ces deux axes. Il n'appartient jamais au seul individu renfermé sur son corps, mais il prend origine dans ces deux axes qui l'inscrivent dans le monde et qui donnent au monde une histoire.
Dans la psychose, le groupe est pulvérisé et devient un tas, alors que les signifiants transgénérationnels sont ou bien vidés, anéantis, ou bien absolument envahissants. Ou bien rien n'est transmis ou bien tout doit être transmis en tant que tas. Tas de vieilles choses, de vieux vêtements, de vieux jouets, de vieux journaux, de vieilles photos, de vieux aliments, architecture d'intérieur, décoration propre à la psychose.
La pensée en couple, la pensée de l'altérité se différencie de l'interprétation qui prend racine dans des théories préconçues, préformées. Elle n'ignore pas ces théories. Elle se donne des repères par rapport à elles. Mais — plus essentiellement — la pensée de l'altérité ne peut s'éclore que dans le questionnement, y compris du patient. La pensée de l'altérité en cothérapie créé le cadre d'une élaboration œdipienne en présentant au patient un couple qui ne fonctionne pas selon les modèles des scènes primitives, mais qui réfléchit conjointement. Nous devons ici comprendre que chez des psychotiques la scène primitive ne s'organise pas comme dans d'autres configurations psychiques, mais qu'elle correspond à la mise en contact de surfaces quelconques. Surfaces des corps, certes, mais aussi surfaces d'objets, de choses extrêmement soignées ou délabrées, parfois de la multiplication ou de l'absence de souvenirs, renfermée sur elle-même.
Revenons aux question de l'homosexualité et de l'inceste. Certes, il y a de la reproduction incestueuse et il n'y a pas de reproduction homosexuelle . Mais l'approche de ces questions gagne à bénéficier des notions de différenciation et d'indifférenciation. Ce qui est en cause est ce mouvement d'oscillation erratique entre ces deux pôles. L'inceste implique une indifférenciation quant à l'ordre des générations, une tentative de transgression de l'ordre temporel. Il mène, comme la légende et l'expérience le montrent souvent, à la folie et au meurtre. L'homosexualité est d'un autre ordre. Elle correspond à un questionnement sur les lieux du corps. Ce questionnement peut y demeurer ouvert. Il mène parfois à de hautes sublimations, comme le montre si souvent l'expérience de la créativité artistique.
Les homosexualités constituent des modalités de questionnement de la famille, du couple et de l'individu. Les incestes en constituent d'autres. De même que se pose la question du destin de l'homosexualité et de l'incestuel dans le couple hétérosexuel, se pose la question du destin de l'hétérosexualité et du transgénérationnel dans le couple homosexuel ou incestuel. Mais aussi : que reste-t-il d'incestueux dans l'organisation de la succession des générations à travers l'hétérosexualité ?
En deçà du couple, l'individu est abandonné à sa détresse, à son isolement et à la possibilité de se perdre dans les modes de fonctionnement réels ou fantasmatiques de son propre corps. Nous ne pouvons pas échapper à l'homosexualité ou à l'incestuel. Des questions plus pertinentes obéiraient à cette logique. Ce n'est qu'à ce titre que les questions sur l'homosexualité ou sur l'incestuel intéressent à la pensée psychanalytique. Ce n'est qu'au titre de ces questions que la pensée psychanalytique peut rendre pleinement sienne la légende d'Œdipe, en ceci que l'inceste et le meurtre sont à l'origine de nos cultures monothéistes. Meurtre de la jeune fille, d'Iphigénie, pour la culture grecque ; meurtre du fils, pour la culture judéo-chrétienne, où Freud a entendu le fantasme du meurtre du père et n'a pas entendu celui du meurtre de la mère, pourtant présent dans la tragédie des Atrides. À nier ces questions, la psychanalyse œuvre au refoulement et, partant, au retour du refoulé.
Ces questions constituent en permanence le soubassement de toute analyse, à plus fort titre lorsqu'elle s'intéresse aux psychotiques. Elles s'inscrivent dans leurs lieux de vie, dans l'agencement des pièces et des meubles de leurs domiciles, par exemple dans l'usage des lits. Le couple thérapeutique gagne à y réfléchir, tant du point de vue du repérage du transfert que de celui du repérage des contre-transferts ou de leurs liens inter-transférentiels. Transfert, contre-transfert et inter-transfert traversent sans cesse les champs de l'indifférenciation et de la différenciation, de l'hétérosexualité, de l'homosexualité et de l'incestuel. D'où les fortes résistances à la prise en charge des patients psychotiques ou à la constitution des couples thérapeutiques.
Dernière question : quels sont les buts ou l'intérêt du soutien psychothérapeutique à domicile ?
Défaire la prédominance de l'indifférenciation et du mortifère qui caractérise la psychose quand la famille se barricade dans ses murs pour éviter toute possibilité d'échanges exogamiques. Atténuer les investissements auto-érotiques ou narcissiques dont sont objets le corps propre et le domicile ou les choses qui l'emplissent, vécus comme ses extensions ou appendices. Réduire le clivage entre le monde interne et le monde externe de la famille. Rendre habitable l'inhospitalier et accueillant l'hostile. Créer les conditions pour que le patient ou la famille se rendent dans des lieux de soin. Créer les possibilités d'une hospitalisation dans les meilleurs conditions, dédramatisée. Multiplier les points de passage entre la monde social et le monde intra-hospitalier, entre la culture et la folie.
La prise en charge à domicile en cothérapie correspond à l'offre de collaboration faite par une pensée qui reconnaît l'altérité et les transferts à une pensée défaillante dans la mesure où elle nie l'altérité et cherche l'indifférenciation.
Le soutien psychothérapeutique à domicile participe du paradoxe de tout soin : créer les conditions pour que les soins ne soient plus nécessaires.
Déjà au 18éme. siècle, les habitants des grandes villes françaises avaient pris l'habitude de s'adresser au roi pour résoudre leurs problèmes de vie commune, de vie en couple et de vie en famille. Le roi désignait des "commisaires" qui intervenaient, selon la demande de tel ou tel membre de la famille . Le domaine public rejoignait l'intimité familiale, ou mieux : la famille souffrante décidait l'exposition de sa douleur en public comme meilleur moyen thérapeutique quand la séparation entre intimité et public devenait opressante. Nous ne devons pas concevoir l'articulation entre l'intime et le public seulement comme un rapport d'opposition. Ce sont aussi des rapports de complementarité, où l'intime devient étranger et l'étranger, intime. La demure de l'ange est l'azur et parfois il habite l'être.
Les commissaires du roi étaient les ancêtres des thérapeutes de la famille. Restent des question : comment ont pu les rois remplacer la communauté ? Ou bien : comment la famille s'intègre dans sa nature communautaire ? Ou encore : quel modèle de reproduction pour l'humanité de l'être qui réduirait les marges de sa folie ? Questions qui reviennent toujours à une seule : celle de l'articulation entre le rêve du bonheur possible avec la constatation du malheur certain.
Deux questions me sont amicalement posées par Alberto Eiguer. Première question, il m'écrit : " On n'aimerait pas l'appeler "thérapie familiale à domicile" ? Si oui, explique, s'il te plaît tes raisons ; si non, explique l'espace du transfert dans un entretien. "
Nous pouvons établir différents critères. Par exemple, que l'installation d'une thérapie familiale suppose que le groupe familial dans son ensemble prenne conscience que de sévères dysfonctionnements l'animent. Ma clinique me montre que le degré de désorganisation psychotique d'un groupe familial s'oppose à cette prise de conscience collective. Mais nous pouvons établir aussi comme critère qu'il suffit qu'au moins deux éléments d'une famille aient une demande de réflexion psychothérapeutique pour que déjà la thérapie familale soit en marche. Et encore plus loin : qu'il suffit qu'un sujet s'adresse à un psychanalyste pour discuter essentiellement de sa vie familiale, que sa famille soit au courant de cette démarche et que le psychanalyste signifie clairement sa disponibilité de recevoir les membres de cette famille pour qu'il y ait "thérapie familiale".
D'autre part, je pense que le transfert est omniprésent, de tout point de vue. Ma clinique me montre que le sujet vit dans un jeu permanent, qui l'amène de la perception de son corps à la perception de sa famille, aller-retour. Notre manière d'être dans nos corps est la conséquence d'une histoire qui implique plusieurs générations, au cours de laquelle certains signifiants ont été privilégiés au détriment d'autres. Notre famille est issu des liens qu'articulent des signifiants d'origine distincte pendant un certain temps ou pendant toute leur vie. Cette histoire est animée par le transfert. A un moment donné, le psychanalyste est le dépositaire de liens transférentiels qui mobilisent son contre-transfert. Celui-ci, rendu progressivement conscient, va rencontrer les résistances des transferts des sujets qui lui ont fait appel et les transformer.
Deuxième question : " Pour qu'il y ait "thérapie" faut-il que la séance ait lieu en dehors de la maison familiale ? Et que l'objectif ne soit pas aussi ciblé au tour de l'acceptation de soins à un centre ou à l'hôpital ? " Je dirai qu'il y a des lieux définis, signifiants, mais qu'il s'agit aussi d'un problème de "paliers". Le foyer familial n'est pas un lieu de soins, par définition. Ou alors nous devons élargir notre compréhension de ce que la notion de "soins" implique. Cependant, il est concevable de soigner à domicile si c'est impossible ou difficile de faire autrement. D'autre part, en prenant une conception large des soins, il est évident que le foyer familial est le premier et principal lieu de soin. Soins corporels du petit enfant, soins des maladies les plus banales, soins quotidiens d'apprentissage de la vie en société, d'hygiène, de nourriture, de propreté, de repos, érotiques, enfin toute sorte de soin et d'attention à soi-même ou à autrui. L'hôpital. Travail organisé au V Secteur de Psychiatrie du Centre Hospitalier Les Murets sous la direction du Dr. Jean-Samuel Lauff, à qui revient l'initiative de sa conception. Avec le soutien actif des équipes de HVAD 1 et HVAD 2, en liaison avec les équipes de l'hôpital de jour et de l'hospitalisation, une quinzaine de familles a été suivie à ce jour ou l'est encore, totalisant une quarantaine de personnes. . Au cas où se rejet est réussi, il atteint une violence assez surprenante. Ces familles restent en dehors du champ de soins.
" le bateau sur la mer et le cheval à la montagne " ; " mais je ne suis déjà plus moi, ni mon chez moi est encore chez moi ".
Caïn tue Abel, Abraham doit tuer son fils, Moïse est abandonné, Lot rend ses filles enceintes, etc.
S. Freud, Etudes sur l'hystérie, PUF, 1956.
E. F. Sharpe, "Mémoire sur sa technique", Les Controverses Anna Freud et Melanie Klein, PUF, 1996, trad. L. E. Prado de Oliveira, pp. 573-580, notamment 577.
Sur l'introduction de la notion et de la pratique de la cothérapie, voir S. Decobert et M. Soulé, " La notion de couple thérapeutique ", Revue française de psychanalyse, 1, 1972, pp. 83-110, PUF.
Au sujet du transfert familial, voir A. Eiguer, Un divan pour la famille, Paidos/Centurion, 1983, et aussi La parenté fantasmatique, Dunod, 1987. Pour un riche résumé historique, voir J.-P. Caillot et G. Decherf, " Le transfert familial ", Gruppo, 5, 1989, pp. 95-107, Editions Apsygée.
Cf. Notamment les travaux de P. Privat, "Processus groupal, processus de pensée", de D. Quelin et de Ph. Perocheau, "Du penser contre au penser ensemble", présentés à l'occasion du cinquantenaire du Centre médico-psycho-pédagogique Claude Bernard en novembre 1996.
P. Bailly-Salin et C. Bailly-Salin étudient avec intérêt "La demeure su schizophrène", Psynergie, Ciba-Geigy, 4, 1994, pp. 21-25. Ces auteurs y abordent également la question du soutien psychothérapeutique à domicile.
Quoique cette constatation ne doive pas impliquer la cécité devant l'intérêt réel d'homosexuels hommes ou femmes envers la reproduction et la filiation, comme en témoigne l'évolution du mouvement homosexuel nord-américain, sa manière de déjouer une loi moralisante et l'intégration correcte qu'atteignent les enfants issus de ces couples.
Cf.: M. Foucault et A. Farge : Le désordre des familles — Lettres de cachet des Archives de la Bastille, Gallimard/Julliard, 1982.
Un grand nombre de patients se montrent réfractaires aux dispositifs existants de soins en santé mentale et même de toute forme de médecine, ce qui les amène, dans leur détresse, à se renfermer chez eux. De cette douleur, parfois un gémissement se fait entendre, un timide appel à l'aide. Des psychologues, ayant une formation psychanalytique, proposent alors un soutien psychothérapeutique en cothérapie psychanalytique à domicile. Ce dispositif présente d'avantages d'autant plus évidents que la psychose est lourde et disséminée dans la famille où elle se déclare. Il implique une extrême sensibilité aux mouvements inter-transférentiels et contre-transférentiels qui, seuls, permettent la compréhension du transfert.